Сложности диагностики цервикальных поражений у пациенток с зоной трансформации 3-го типа. Клинические наблюдения

Статья опубликована в журналеВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ КОЛЬПОСКОПИИ. ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 2-26
DOI 10.46393/27826392_2026_1_12–19

Резюме

Рак шейки матки остается одной из ведущих причин онкологической заболеваемости и смертности среди женщин, несмотря на внедрение скрининговых программ. Диагностические трудности особенно характерны для пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией высокого канцерогенного риска при отсутствии цитологических и кольпоскопических изменений, в частности при зоне трансформации (ЗТ) 3-го типа, ограничивающей визуализацию патологического процесса.

Целью работы явилась оценка возможностей применения оптико-электронного метода TruScreen у пациенток с ЗТ 3-го типа при противоречивых результатах цервикального скрининга. Представлены клинические наблюдения пациенток с персистенцией ВПЧ 16-го типа при отрицательных результатах цитологического исследования (NILM) и отсутствии кольпоскопических изменений. Полученный при использовании TruScreen результат «abnormal» послужил основанием для инвазивной диагностики, по итогам которой верифицировано HSIL (CIN II–III).

Приведены данные международных исследований, представленных в базах данных PubMed, Scopus, UpToDate, eLibrary, подтверждающие ограниченную чувствительность цитологического метода и снижение нформативности кольпоскопии при ЗТ 3-го типа, а также демонстрирующих диагностическую ценность TruScreen в выявлении цервикальных интраэпителиальных поражений. Сделан вывод о том, что использование TruScreen в составе комбинированных диагностических алгоритмов повышает точность диагностики и способствует своевременному выявлению HSIL при ограниченной визуализации ЗТ.

Введение

Рак шейки матки остается одной из наиболее значимых проблем современного здравоохранения, несмотря на наличие эффективных методов профилактики и ран- ней диагностики. По данным мировой статистики, в 2020 г. в мире зарегистрировано более 600 тыс. новых случаев заболевания, а число летальных исходов превысило 340 тыс., что делает данную патологию одной из ведущих причин онкологической смертности среди женщин [1]. 

Внедрение организованных программ скрининга, основанных на цитологическом исследовании шейки матки и тестировании на вирус папилломы человека (ВПЧ), позволило существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки в ряде стран. В настоящее время ВПЧ-тестирование рассматривается как наиболее чувствительный метод первичного скрининга. Кольпоскопия не является скрининговым методом и ис- пользуется для уточнения характера выявленных изменений и определения дальнейшей тактики ведения пациенток.

Особые трудности возникают у пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией высокого канцерогенного риска (ВКР) при отсутствии цитологических и кольпоскопических признаков патологии. В таких случаях сохраняется риск наличия скрытых плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL+), что может приводить к отсроченной диагностике и прогрессированию заболевания. Данная проблема особенно актуальна при зоне транс- формации (ЗТ) 3-го типа, при которой стык плоского и цилиндрического эпителия шейки матки располагается в цервикальном канале и не поддается полной визуализации, что существенно ограничивает диагностические возможности кольпоскопии.

В условиях ограниченной визуализации ЗТ возрастает потребность в использовании дополнительных методов диагностики, не зависящих от визуальной оценки эпителия. В последние годы особое внимание привлекают оптико-электронные технологии, позволяющие проводить оценку состояния тканей шейки матки in vivo в режиме реального времени. Одним из таких методов является ис- следование с помощью оптико-электронного устройства TruScreen, основанное на анализе оптических и электрических характеристик эпителия.

В связи с этим представляется актуальным изучение возможностей применения TruScreen у пациенток с ЗТ 3-го типа, а также оценка его роли в составе комбинированных диагностических алгоритмов при противоречивых результатах скрининга.

Клиническое наблюдение No 1
Пациентка А., 44 лет, впервые обратилась в ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского в возрасте 42 лет в связи с выявлением ВПЧ 16-го типа.

Из анамнеза известно, что в возрасте 42 лет по данным цитологического исследования шейки матки были обнаружены изменения, соответствовавшие умеренной дисплазии. В связи с этим пациентке выполнены прицельная биопсия шейки матки и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. При этом на момент проведения данного обследования тестирование на ВПЧ не выполнялось, а по результатам морфологического исследования признаков цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) не выявлено.

При обследовании в марте 2025 г. по данным жидкостной цитологии атипические клетки не выявлены (negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM). Одновременно при тестировании на ВПЧ подтверждено наличие ВПЧ 16-го типа в клинически значимом титре (5,9 × 103). В связи с выявленной инфекцией пациентке неоднократно проводилась противовирусная терапия, однако элиминация вируса не достигнута.

По данным расширенной кольпоскопии – ЗТ полностью не визуализировалась и соответствовала ЗТ 3-го типа. После проведения проб с уксусной кислотой и раствором Люголя патологические изменения эпителия не выявлены: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация и атипичные сосуды отсутствовали. Кольпоскопическая картина расценена как неудовлетворительная ввиду невозможности полноценной оценки ЗТ.

Учитывая наличие факторов высокого риска (персистирующая ВПЧ-инфекция ВКР, длительное наблюдение, отсутствие цитологических изменений и наличие ЗТ 3-го типа), пациентке выполнено дополнительное исследование с использованием оптико-электронного метода TruScreen. По результатам обследования получено заключение «abnormal».

С учетом совокупности клинических данных принято решение о проведении инвазивной диагностики. Пациентке выполнена мультифокальная биопсия шейки матки в сочетании с эндоцервикальным кюретажем (ЭЦК). 

По результатам первичного гистологического исследования установлен диагноз: «Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL/CIN II–III)». При пересмотре гистологических препаратов подтверждено наличие HSIL/CIN II. Оценка краев резекции затруднена ввиду десквамации эпителия. В соскобе из цервикального канала также выявлены признаки HSIL. 

Впоследствии пациентке была проведена конизация шейки матки. Гистологическое заключение: интраэпителиальное поражение шейки матки тяжелой степени (HSIL/CIN II–III), края резекции не вовлечены. После конизации при проведении ВПЧ-тестирования ВПЧ не обнаружен.

Представленный клинический случай демонстрирует диагностическую ситуацию, при которой длительная персистенция ВПЧ ВКР сочетается с отрицательными результатами цитологического исследования и отсутствием визуализируемых изменений при кольпоскопии. При этом наличие ЗТ 3-го типа существенно ограничивает диагностические возможности стандартных методов обследования.

Особое значение в данном случае имело использование TruScreen, позволившего заподозрить наличие патологического процесса при отсутствии визуальных признаков поражения. Полученный патологический результат послужил дополнительным основанием для выполнения биопсии и ЭЦК, что привело к своевременной морфологической верификации HSIL.

Клиническое наблюдение No 2

Пациентка К., 36 лет, ранее не обследовалась, с 2025 г. наблюдается по поводу патологии шейки матки.
При первичном обследовании в июле 2025 г. по данным цитологического исследования шейки матки выявлены изменения, соответcтвовавшие LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки низкой степени). При ВПЧ-тестировании подтверждено наличие ВПЧ ВКР 16-го типа. Пациентке проведена расширенная кольпоскопия, по результатам которой выявлена аномальная кольпоскопическая картина: ЗТ 3-го типа, тонкий ацетобелый эпителий, нежная мозаика на 12, 18 часах условного циферблата.

Дополнительно выполнено исследование с использованием оптико-электронного метода TruScreen, по результатам которого получено заключение «abnormal». С учетом совокупности данных (LSIL, ВПЧ ВКР, ЗТ 3-го типа 
и патологический результат TruScreen) пациентке проведена биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. По данным первичного гистологического исследования установлен диагноз: «Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL/CIN III/carcinoma in situ) с поражением покровного эпителия». В краях резекции определялся опухолевый рост. 

При пересмотре гистологических препаратов в условиях онкологического диспансера подтверждено наличие HSIL/CIN III. В представленном материале отмечались фрагменты ткани шейки матки с отсутствием эпителиального покрова на поверхности, наличием участков плоскоклеточной метаплазии в криптах, а также признаками тяжелой дисплазии метаплазированного многослойного плоского эпителия (рис. 4А). В соскобе из цервикального канала также выявлены фрагменты HSIL/CIN III.

В дальнейшем пациентке проведена конизация шейки матки. Гистологическое заключение: HSIL/CIN III. В соскобе – фрагменты HSIL/CIN III. В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением. Через 3 месяца после оперативного лечения результат жидкостного цитологического исследования шейки матки – NILM, при проведении ВПЧ-тестирования ВПЧ не обнаружен.

Представленный клинический случай демонстрирует выявление тяжелого цервикального поражения у пациентки без предшествующего скрининга, при котором уже на этапе первичного обследования имелись признаки поражения высокой степени. Наличие ЗТ 3-го типа ограничивало возможности полной визуализации патологического процесса и могло приводить к недооценке его распространенности. Патологический результат TruScreen («abnormal») в данном случае коррелировал с тяжестью морфологических изменений, что подтверждает его способность отражать выраженные структурно-функциональные нарушения эпителия.

Обсуждение

Представленные клинические наблюдения иллюстрируют два принципиально различных, но клинически значимых сценария течения цервикальной патологии у пациенток с ЗТ 3-го типа. В первом случае (клиническое наблюдение No 1) имеет место так называемая скрытая форма поражения, при которой длительная персистенция ВПЧ ВКР сочетается с отрицательными результатами цитологического исследования (NILM) и отсутствием кольпоскопических изменений. Несмотря на это, по результатам инвазивной диагностики верифицировано HSIL, что свидетельствует о недостаточной чувствительности стандартных методов скрининга в данной клинической ситуации.

Во втором случае (клиническое наблюдение No 2), напротив, уже на этапе первичного обследования выявлены цитологические изменения (LSIL) и аномальная кольпоскопическая картина, однако наличие ЗТ 3-го типа ограничивало полноценную визуализацию патологического процесса. Морфологическое исследование подтвердило наличие HSIL/CIN III/carcinoma in situ, что указывает на возможность недооценки степени поражения при использовании исключительно визуальных методов диагностики. 

Таким образом, оба наблюдения объединяет ключевой фактор – наличие ЗТ 3-го типа, которая существенно снижает информативность кольпоскопии и ограничивает диагностические возможности традиционных методов. При этом клинические сценарии различаются по степени выраженности изменений, что позволяет рассматривать данные случаи как взаимодополняющие модели течения заболевания.

Полученные клинические данные согласуются с результатами современных исследований, сголасно которым отрицательные результаты цитологического исследования не исключают наличия клинически значимой  патологии у пациенток с ВПЧ ВКР. Так, в исследовании W. Dai и соавт. показано, что у женщин с нормальными результатами цитологического исследования и положительным тестом на ВПЧ ВКР непосредственный риск CIN II+ при инфицировании не 16/18-м типами ВПЧ сопоставим с таковым у ВПЧ-16/18-позитивных пациенток [2]. Это подчеркивает необходимость осторожной интерпретации отрицательных цитологических результатов у пациенток группы высокого риска, что полностью соответствует наблюдаемой клинической ситуации.

Наряду с цитологическим исследованием и тестированием на ВПЧ важное место в диагностике патологии шейки матки занимает кольпоскопия, позволяющая уточнить характер выявленных изменений и определить дальнейшую клиническую тактику. Чувствительность данного метода в выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) составляет от 81,4 до 95,7%, тогда как специфичность остается сравнительно низкой - от 34,2 до 69% [3–5]. Это определяет необходимость совершенствования диагностических алгоритмов, направленных на снижение риска пропуска CIN III+ у пациенток с противоречивыми результатами лабораторных и кольпоскопических исследований.

Особое значение в контексте представленного клинического наблюдения имеет наличие ЗТ 3-го типа. Согласно современным клиническим рекомендациям, женщинам с патологическими результатами скрининга показано проведение кольпоскопии с прицельной биопсией подозрительных участков [6, 7]. Однако в условиях невизуализируемой ЗТ диагностические возможности кольпоскопии существенно ограничены. При ЗТ 3-го типа стык плоского и цилиндрического эпителия локализуется в цервикальном канале и не поддается полной визуализации, вследствие чего патологический процесс может оставаться недоступным для визуальной оценки.

Клиническая значимость данной проблемы подтверждена результатами исследований. Так, M.T. Bruno и соавт. показали, что у пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией, нормальным результатом цитологического исследования и ЗТ 3-го типа риск выявления CIN II+ достигает 19% [8]. Следовательно, отрицательный результат цитологического исследования в условиях ЗТ 3-го типа не позволяет достоверно исключить наличие клинически значимых цервикальных поражений.

В связи с ограничениями визуальной оценки возрастает значение дополнительных методов диагностики, направленных на выявление скрытых поражений эндоцервикса. В соответствии со Стандартами кольпоскопии Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) (2017), а также клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, выполнение ЭЦК рассматривается как обязательный компонент диагностики при наличии ЗТ 3-го типа [9]. Данная позиция подтверждается результатами исследований, демонстрирующих, что ЭЦК повышает выявляемость CIN II+ у женщин с ЗТ 3-го типа [10–12]. Таким образом, ЭЦК является важным компонентом диагностического алгоритма в данной группе пациенток.

В последние годы всё более активно внедряются методы биофизики и молекулярной биологии. Одно из таких направлений – спектроскопия электроимпеданса, позволяющая оценивать электрические характеристики эпителия шейки матки и прогнозировать риск развития HSIL+ [13]. Кроме того, S. Shukla и соавт. разработали портативное устройство для анализа флуоресценции тканей, расширяющее возможности неинвазивной диагностики [14].

В этом контексте особый интерес представляет оптико-электронный метод TruScreen, применяемый в ряде стран для скрининга и диагностики поражений шейки матки. Метод основан на анализе оптических и электрических свойств тканей, что позволяет выявлять структурно-функциональные изменения эпителия независимо от визуализации ЗТ. Автоматизированный характер метода обеспечивает минимизацию влияния человеческого фактора и получение результата в режиме реального времени [15–17].

Несмотря на вариабельность показателей диагностической эффективности, в ряде исследований продемонстрированы высокие значения чувствительности и специфичности TruScreen в выявлении CIN II+. Так, в исследовании Y. Wei и соавт. чувствительность и специфичность метода составили 83,78 и 78,86% соответственно, при этом специфичность TruScreen была значительно выше по сравнению с ВПЧ-тестированием и жидкостной цитологией [17].

Популяционные данные также подтверждают сопоставимую эффективность TruScreen и традиционных методов. В исследовании Y. Ma и соавт. показано, что частота выявления CIN II+ при использовании TruScreen сопоставима с жидкостной цитологией и не имеет статистически значимых различий [18].

Дополнительные данные получены в международных исследованиях. Так, в исследовании D. Pruski и соавт. специфичность TruScreen достигала 82%, а чувствительность для HSIL/CIN II+ составляла около 85% [19]. В исследовании B. Suchońska и соавт. показано, что метод позволяет проводить оценку состояния эпителия в режиме реального времени, демонстрируя сопоставимую с цитологией диагностическую эффективность [20].

Особое значение имеет комбинированное использование TruScreen и цитологического исследования. Согласно результатам анализа D. Itzkowitc и соавт., часть случаев CIN выявляется исключительно с помощью  TruScreen, тогда как другие – только при цитологическом исследовании, что подтверждает взаимодополняющий характер методов [21].

Накопленные клинические наблюдения также указывают на способность TruScreen выявлять поражения, не обнаруженные при цитологии, а также уточнять результаты категории ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance – атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения). В частности, до 67% случаев ASC-US, оцененных TruScreen как нормальные, впоследствии подтверждались при кольпоскопии [22]. В исследовании W. Zhang и соавт. показано, что диагностическая эффективность TruScreen сопоставима с ВПЧ-тестированием и жидкостной цитологией при более быстром получении результата [23].

Особый интерес представляют данные исследований, в которых эффективность TruScreen оценивалась с учетом типа ЗТ. Это имеет принципиальное значение для пациенток с ЗТ 3-го типа, поскольку при данном варианте стык плоского и цилиндрического эпителия располагается в цервикальном канале и может быть недоступен полноценной визуальной оценке при кольпоскопии.

В исследовании X. Yang и соавт. оценивалась эффективность TruScreen у пациенток с цитологическими заключениями ASC-US, LSIL и ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL – атипичные плоские клетки, не исключающие HSIL) в зависимости от типа ЗТ.

Согласно представленным данным, при ЗТ 2–3-го типов показатели чувствительности TruScreen возрастали по мере увеличения степени цитологических изменений, достигая 100% при выявлении CIN II+ и CIN III+ у пациенток с ASC-H. При этом специфичность метода варьировала в зависимости от цитологической категории и порога морфологического поражения, что подчеркивает необходимость интерпретации результата TruScreen только в сочетании с данными цитологии, ВПЧ-тестирования, кольпоскопии и морфологической верификации (табл. 1) [24].

В более крупном исследовании F. Xiao и L. Sui, включавшем 1908 пациенток, диагностическая эффективность TruScreen оценивалась для выявления HSIL, аденокарциномы in situ и более тяжелых поражений. Для пациенток с ЗТ 3-го типа чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность аномального результата TruScreen составили соответственно 72,29, 67,59, 13,86 и 97,13%, что было выше, чем у пациенток с ЗТ 1–2-го типов, по всем указанным показателям (табл. 2) [25].

Таким образом, представленные данные, а также результаты описанных клинических наблюдений свидетельствуют о том, что TruScreen не следует рассматривать как альтернативу ВПЧ-тестированию и цитологическому исследованию. Вместе с тем его использование в составе комбинированных диагностических алгоритмов позволяет повысить специфичность диагностики и снизить риск гипердиагностики. Это делает TruScreen  перспективным методом диагностики (совместно с цитологическим исследованием шейки матки и тестированием на ВПЧ ВКР), особенно у пациенток с ограниченной визуализацией ЗТ, включая ЗТ 3-го типа.

Заключение

Представленные клинические наблюдения в сочетании с анализом данных современной литературы подтверждают актуальность проблемы диагностики цервикальных интраэпителиальных поражений у пациенток с персистирующей ВПЧ ВКР при отсутствии цитологических и кольпоскопических изменений. В условиях перехода к ВПЧ-ориентированным стратегиям скрининга особое значение приобретает точная стратификация риска, особенно у пациенток с ЗТ 3-го типа, при которой ограниченная визуализация существенно снижает информативность стандартных методов обследования. В этих условиях возрастает клиническая значимость  дополнительных диагностических подходов, не зависящих от визуальной оценки эпителия.

Использование оптико-электронного сканирования с помощью TruScreen позволяет выявлять структурно-функциональные изменения тканей шейки матки in vivo и может рассматриваться как перспективный инструмент диагностики у пациенток группы высокого риска. С практической точки зрения включение TruScreen в комбинированные диагностические алгоритмы способствует повышению точности диагностики и обоснованности принятия клинических решений, что особенно важно в ситуациях диагностической неопределенности. Это позволяет минимизировать риск пропуска HSIL и оптимизировать тактику ведения пациенток.

Особую клиническую значимость у пациенток с ЗТ 3-го типа имеет выполнение ЭЦК, позволяющего осуществлять морфологическую оценку эндоцервикса в условиях ограниченной визуализации ЗТ. Представленные клинические случаи демонстрируют, что исследование эндоцервикального образца способствовало выявлению HSIL, не определявшихся при стандартных методах обследования, что подчеркивает роль ЭЦК в снижении риска ложноотрицательных результатов. В связи с этим ЭЦК следует рассматривать как клинически значимый элемент диагностического алгоритма у пациенток с ЗТ 3-го типа и высоким риском цервикальных интраэпителиальных поражений.

Таким образом, в условиях современной клинической практики применение дополнительных неинвазивных методов диагностики, в том числе TruScreen, представляет собой актуальное направление совершенствования скрининга и ранней диагностики цервикальных неоплазий.