Оценка метода оптоэлектронной диагностики CIN в режиме реального времени за четыре года наблюдений

Анотация

Считается, что рак шейки матки особенно хорошо поддается профилактике и лечению на ранних стадиях заболевания. Оптоэлектронный метод исследования шейки матки в режиме реального времени оказался весьма перспективным при выявлении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки и продемонстрировал относительно хорошую эффективность. Несмотря на то, что этот метод был внедрен в клиники почти 10 лет назад, он так и не нашел своего места в диагностических схемах. 

На данный момент цитологические мазки и выявление ВПЧ с генотипированием по-прежнему имеют важное  значение. TruScreen, кажется, немного забытый тест. Целью исследования являлась оценка эффективности и точности применения TruScreen в выявлении патологии шейки матки: CIN и рака шейки матки, подтвержденные гистопатологическим исследованием, в сравнении с другими методами – цитологией и кольпоскопией за четыре года наблюдений. 

В исследовании приняли участие 130 женщин с аномальными результатами мазка Папаниколау. Мы можем сделать вывод, что оптоэлектронный метод в режиме реального времени, такой как TruScreen, может быть полезен в качестве эффективного первичного скрининга рака шейки матки в развивающихся странах, возможно, в сочетании с другими методами. Комбинация цитологии и исследования TruScreen может помочь клиницистам принять решение о следующих этапах диагностики (например, кольпоскопии) и способствовать улучшению первичного скрининга рака шейки матки.

Опубликовано: 26 февраля 2021 г. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0247702

Введение 

Рак шейки матки, из-за относительно медленного прогрессирования преинвазивных поражений, считается особенно поддающимся профилактике. Обычно требуется около 10 лет, чтобы интраэпителиальное поражение шейки матки (CIN) переросло в инвазивную карциному. Этот тип рака хорошо поддается лечению на ранних стадиях, а при раннем выявлении и лечении предраковых поражений пятилетняя выживаемость женщин с CIN составляет почти 100% [1]. 

Идеальная стратегия скрининга для эффективного выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии и ранних форм рака с микроинвазией по-прежнему необходима из-за высокой частоты инвазивного рака шейки матки и плохого исхода лечения заболевания на поздних стадиях. Выявление предраковых поражений приводит к эффективному излечению с применением современных методов лечения. Иногда, результаты разных тестов не совместимы. В редких случаях требуется слишком много времени, чтобы подтвердить патологию шейки матки с помощью гистопатологического исследования тканей шейки матки. В этих случаях только второе или даже третье исследование, проведенное патологоанатомом, является правильным и полностью соответствует фактическому состоянию. 

Идеальный скрининговый тест характеризуется простотой, экономичностью, не инвазивностью процедуры, доступностью, воспроизводимостью с низким уровнем ложноотрицательных результатов. Оптоэлектронный метод в реальном времени (TruScreen) несколько лет назад казался очень перспективным в диагностике цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Преимущества  этой технологии заключались в ее немедленных и объективных результатах. 

Предполагалось, что этот метод найдет свое место в клинических процедурах, но он еще не был рассмотрен ни в одной медицинской ассоциации. На данный момент цитологические мазки и выявление ВПЧ с генотипированием по-прежнему имеют важное значение. TruScreen, кажется, немного забытый тест. Целью исследования явилась оценка клинической ценности с чувствительностью и специфичностью TruScreen в диагностике CIN, подтвержденной гистопатологическим диагнозом за четыре года наблюдений. Также оценивалась эффективность этого метода по сравнению с традиционными методами – цитологией и кольпоскопией.

Материалы и методы

Данное исследование было одобрено Комитетом по биоэтике Варшавского медицинского университета с номером согласия KB//128/2013. В исследовании приняли участие 130 женщин в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 36 лет) с аномальными результатами мазка Папаниколау. Ни одна из женщин не подвергалась процедурам на шейке матки, таким как биопсия или конизация, в течение предыдущих 3 месяцев, лучевой терапии, фототерапии, не имела чрезмерного кровотечения, наличия больших наботовых кист и не была беременна.

Распределение результатов мазка Папаниколау в группе было следующим: 37 случаев ASCUS, 71 случай LSIL и 22 случая HSIL/ASC-H. Традиционное цитологическое исследование проводилось не менее чем за 4 недели до этого. Все  прошли обследование шейки матки с помощью оптоэлектронного сканера TruScreen в режиме реального времени, после чего была проведена кольпоскопия. При необходимости проводилась биопсия под контролем кольпоскопии. Кольпоскопическую биопсию выполняли, когда при кольпоскопии были выявлены очаги поражения или зона трансформации была типа TZ 2 или TZ 3 (кюретаж шейки матки) или при наличии других клинических показаний к биопсии. 

Гистопатологический результат был принят в качестве эталонного стандартного метода. Биопсия шейки матки выполнена 94 пациенткам с аномальным исходом кольпоскопии. Последующее наблюдение проводилось в течение следующих четырех лет. В качестве положительного гистопатологического результата мы принимали любой полученный гистопатологический результат (биопсия шейки матки при первой кольпоскопии, LEEP, биопсия, выполненная при длительном наблюдении).

Результаты

В исследуемой группе из 130 женщин с аномальными результатами мазка Папаниколау нормальные результаты после осмотра шейки матки с помощью сканера TruScreen были обнаружены у 68 пациенток (52,3%), аномальные результаты были обнаружены у 58 пациенток (44,6%) и 4 результата были неопределяемыми (3,1%) (рис. 1).  

Рис 1. Процент нормальных (52,3%, n = 68) и аномальных (44,6%, n = 58) результатов ТС в обследованной группе.
Поражения CIN были диагностированы у 26 пациенток с аномальным результатом исследования шейки матки TruScreen. Среди 14 случаев CIN, не диагностированных с помощью TruScreen (отрицательный или неадекватный результат), было 8 случаев CIN 1 и 6 случаев CIN 2+. У 4 пациентов с аномальным мазком Папаниколау, нормальным результатом TruScreen и нормальным результатом гистопатологического исследования CIN 1 развился в течение 4-летнего периода наблюдения. Из 68 пациенток с аномальным результатом мазка Папаниколау и нормальным результатом исследования шейки матки TruScreen в 46 случаях (68%) поражения CIN не наблюдались при кольпоскопии и/или результатах биопсии шейки матки.

После кольпоскопического обследования нормальные результаты выявлены у 30 пациентов (23,1%) и аномальные – у 100 пациентов (76,9%), с незначительными изменениями – у 70 пациентов (53,8%) и высокими – у 30 пациентов (23,1%) (рис. 2).

Рис 2. Процент нормальных (23,1%, n = 30) и аномальных (76,9%, n = 100) – низкодифференцированных (53,8%, n = 70) и высокодифференцированных (23,1%, n = 30) результатов кольпоскопических исследований. Гистопатология выявила 43 аномальных результата: 1 случай рака шейки матки, 18 случаев HSIL/CIN2+ и 24 случая LSIL/CIN1 (рис. 3).

Рис 3. Процент нормальных и аномальных результатов гистопатологии в обследованной группе (n = 94).
Из 24 случаев CIN 1 пять были диагностированы в течение 4-летнего периода наблюдения. Чувствительность, специфичность относительно  аномального результата биопсии шейки матки и положительная прогностическая ценность TruScreen составили 65%, 55% и 58% соответственно (табл. 1). 

Обсуждение

TruScreen показался очень перспективным методом, потому что это автоматизированный процесс, который снимает вопрос субъективности с оценки. В настоящее время очевидно, что оптоэлектронный метод, как цитология и кольпоскопия, не способен выявить неоплазию в эндоцервиксе. Это важное ограничение. Pruski et al. сообщили, что оптоэлектронный метод позволяет выявить не все случаи аденокарциномы шейки матки, в то время как тест на наличие ДНК ВПЧ ВР позволяет распознать все случаи аденокарциномы и CIN [2]. Именно по этой причине в будущем  планируется использовать при скрининге только этот метод. Оптоэлектронный метод признан эффективным при выявлении предраковых поражений в плоском эпителии шейки матки.

Результат TruScreen выражается как нормальный или ненормальный, поэтому у врача нет подробной и надлежащей информации и рекомендаций для дальнейших действий. Нормальный результат представляет собой нормальный плоскоклеточный эпителий или метаплазию, в то время как аномальный результат указывает на CIN или рак.

Копплсон является автором классического исследования 1994 года по использованию оптоэлектронного метода в гинекологии [3]. Он включил женщин с аномальным цитологическим мазком или результатом кольпоскопии. По словам Копплсона, чувствительность оптоэлектронного метода была достаточно высокой — для выявления LSIL/CIN1 она составила 88%, в то время как для HSIL/CIN 2+ — 91%, а для рака шейки матки — 99%. Специфичность данного метода составила, соответственно, 94%, 97% и 86% для LSIL/CIN 1, HSIL/CIN2+ и рака. Эти результаты были гораздо более многообещающими, чем в нашем исследовании. 

Наши результаты больше похожи на результаты, проведенные Сингером и Копплсоном позже, в 2003 году в Австралии и Великобритании. Они не были в восторге. Чувствительность для выявления поражений LSIL оценивалась в 67%, а для HSIL — в 70% [4]. Специфичность составила 81% для CIN и 95% для рака. В нашем исследовании мы показали, что существует значительный процент ложноотрицательных результатов. Те не диагностированные поражения CIN, в том числе поражения высокой степени злокачественности, показывают ограничения метода TruScreen в диагностике как единого инструмента.

Согласно мета-анализу, опубликованному в 2018 году, основанному на китайской популяции, диагностическая точность устройства TruScreen умеренно хорошая. Объединенная чувствительность и общая специфичность TruScreen составляют 76% и 69% соответственно. Из-за умеренной точности устройства авторы предполагают, что использование этого устройства следует сочетать с другими методами скрининга рака шейки матки для повышения специфичности, чувствительности и клинической ценности TruScreen [5].

В польском исследовании было доказано, что специфичность для TruScreen составила 82%. Чувствительность составила 63% для LSIL/CIN1 и 85% для HSIL /CIN2+ и плоскоклеточной  карциномы. Pruski et al. предположили, что оптоэлектронный метод является эффективным инструментом для выявления цервикальных интраэпителиальных поражений. 

По их словам, специфичность кольпоскопии для нормального результата составила 54%. Чувствительность кольпоскопии для изменений LSIL составила 85%, а для HSIL — 97% [6]. В другом исследовании этих авторов, опубликованном в 2011 году, было подтверждено преимущество TruScreen перед традиционной цитологией. 

Специфичность оптико-электронного метода для LSIL была оценена в 65,7%, а для HSIL – в 90,38%. Чувствительность к поражениям LSIL составила 65,79%, а к HSIL – 90,38%. Приведенные выше данные относятся к плоскоклеточной карциноме. Однако оптоэлектронный метод позволил выявить только 1 из 4 случаев аденокарциномы [2].

Помимо TruScreen, чувствительность изменений мазка Папаниколау колеблется от 30% до 87% [7, 8]. Чувствительность и специфичность жидкостного цитологического теста (LBC) составляют 73%-94% и 58%-76% соответственно. Сообщалось, что 92,9% случаев с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением (HSIL) и 100,0% плоскоклеточного рака (TCT) были диагностированы по LBC по сравнению с 77,8% и 90,9% по традиционному мазку [9–11].

Таким образом, в мире есть места, где TruScreen используется в сочетании с обычными цитологическими тестами Папаниколау для повышения точности. В анализе Ицковица 19,3% случайных пациентов имели аномальный результат TruScreen. При кольпоскопии у 10,3% всей группы был аномальный результат, а у 8,9% – нормальный. Несколько женщин с CIN были идентифицированы только с помощью TruScreen, а несколько – только с помощью мазка Папаниколау. Были женщины с CIN, пропущенные обоими методами. В Австралии пациенты предпочитают  комбинированный подход TruScreen и Пап-тестирования [12].

В результатах исследования Sung Jong частота ложноотрицательных результатов мазка Папаниколау на CIN составила 27,3%, чувствительность TruScreen на LSIL/CIN 1 и HSIL/CIN2+ составила 75,8% и 77,3% соответственно. Отмечено значительное улучшение точности комбинированного теста (комбинация TruScreen и цитологии) для LSIL/CIN1 (чувствительность 96,8%) и HSIL/CIN 2+ (чувствительность 92,4%). Комбинированные методы TruScreen и цитологии были более чувствительны к ЦИН, чем только к цитологии шейки матки [13].

Согласно результатам, полученным Singer, Zanardi and Itzkowic [4, 12, 14] и исследователями из Китая [15], комбинация скрининга рака шейки матки с использованием TruScreen и мазка из шейки матки обладает высокой чувствительностью, специфичностью и согласованностью с патологическим результатом [16]. Когда оба показателя в норме, гинеколог может предоставить пациентке высокую степень уверенности в отсутствии существенных аномалий шейки матки. Но это означает, что оптоэлектронный метод сам по себе, возможно, недостаточно хорош в клинической практике.

Опыт Занарди показывает, что TruScreen обладает потенциалом как для обнаружения поражений, которые могут быть пропущены только при цитологии, так и для уточнения неудовлетворительного результата цитологии или ASCUS. 67% ASCUS, которые были верифицированы с помощью TruScreen как нормальные, впоследствии были подтверждены с помощью кольпоскопии [14].

По словам Чжана, его исследование, проведенное на 187 образцах биопсии, показывает, что полезность TruScreen аналогична традиционным методам, жидкостной цитологии и обнаружению ДНК ВПЧ HR. Из-за временных и логистических проблем, связанных с тестированием на LBC и ВПЧ, TruScreen предлагает улучшенное решение для первичного скрининга рака шейки матки [17].

Согласно докладу «Глобальные данные о раке» (GLOBOCAN), более 85% глобального бремени случаев заболевания раком шейки матки и 88% случаев смерти от рака шейки матки приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В этих районах бремя рака шейки матки сохраняется из-за трудностей с реализацией программ скрининга, основанных на цитологии. Из-за затрудненного доступа к гинекологам, врачам общей практики или другим высококвалифицированным техническим специалистам, а также из-за нехватки цитодиагностических лабораторий существует большая потребность в разработке программ скрининга рака шейки матки с использованием альтернативных стратегий. 

Отсюда возникла идея использования визуальных методов, которые являются мало затратными, имеют минимальные требования к обучению, дают быстрый анализ и автоматизированные функции, но эффективны и совместимы с сложившимися социально-экономическими реалиями [18, 19].

Однако важно помнить об ограничениях этого метода. Первым ограничением и недостатком является относительно низкая специфичность прибора и высокий уровень ложноположительных результатов, что может привести к несущественному обследованию и психологической нагрузке на пациентов. Другой недостаток, о котором мы должны знать, заключается в том, что устройство недостаточно хорошо обнаруживает поражения цервикального канала. Этот аспект имеет решающее значение у женщин в постменопаузе, у которых плоско-столбчатое соединение шейки матки локализуется в цервикальном канале, а также при аденокарциноме [5].

Мы можем сделать вывод, что оптоэлектронный метод в режиме реального времени, такой как TruScreen, может быть полезен в качестве эффективного первичного скрининга рака шейки матки в развивающихся странах, возможно, в сочетании с другими методами.

Выводы

Оптоэлектронный метод обследования шейки матки в режиме реального времени показал относительно хорошую эффективность при выявлении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Несмотря на то, что этот метод был внедрен в клиники почти 10 лет назад, он так и не нашел своего места в диагностических схемах. Комбинация цитологии и исследования TruScreen может помочь клиницистам принять решение о следующих этапах диагностики (например, кольпоскопии) и способствовать улучшению первичного скрининга рака шейки матки. 

Другие методы, такие как обнаружение ДНК ВПЧ и генотипирование в соскобах шейки матки, более полезны с более высокой чувствительностью и специфичностью, поэтому их предполагается применять при скрининге рака шейки матки.

Ссылки

1. Реншоу А., Янг Н., Бёрдсонг Г., Стайер., Дэвис Дэйви Д., Моди Д. и др. Сравнение эффективности обычных гинекологических препаратов и препаратов ThinPrep в Программе гинекологической цитологии Колледжа американских патологоанатомов. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 17–22. ПМИД:14692817
2. Пруски Д., Пшибыльский М., Кендзя В., Кендзя Х., Ягельска-Пруска Й., Спачински М. Оптоэлектронный метод выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Opto-electron Rev 2011; 19: 478.
3. Копплсон М., Рид Б., Складнев В. Электронный подход к выявлению предрака и рака шейки матки; предварительная оценка Polarprobe. Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 79–83. ПМИД:11578389
4. Сингер А., Копплсон М., Кэнфелл К. Оптоэлектронное устройство в режиме реального времени в качестве дополнения к мазку Папаниколау для скрининга шейки матки: многоцентровая оценка. Int J Gynecol Cancer 2003; 13: 804–811. ПМИД:14675317
5. Ян Х., Чжан Х., Хао З., Диагностическая точность оптоэлектронного устройства в режиме реального времени при скрининге рака шейки матки Систематический обзор и мета-анализ, соответствующий требованиям PRISMA. Медицина 2018; 97:Э11439. ПМИД:30024517
6. Прусский Д., Пшибыльский М., Кендзя В., Кендзя Х., Ягельска-Пруска Й., Спачинский М. Оценка оптоэлектронного метода выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) в режиме реального времени. Доступно с:http://truscreen.com/wp-content/uploads/2014/08/TruScreen-The-evaluation-of-a-real-time-optoelectronic-method-for-the-detection-of-Cervical-Intrepithelial-Neoplasia.pdf.
7. Нанда К., Маккрори Д.К., Майерс Э.Р., Бастиан Л.А., Хассельблад В., Хикки Д.Д. и др. Точность теста Папаниколау при скрининге и последующем наблюдении за цитологическими аномалиями шейки матки; Систематический обзор. Ann Intern Med 2000; 132:810–819. ПМИД:10819705
8. Шинглтон Х.М., Патрик Р.И., Джонсон В.В., Смит Р.А. Текущее состояние мазка Папаниколау. CA: Cancer J Clin 1995; 45:305–320.
9. Хатчинсон М.Л., Занайзер Д.Дж., Шерман М.Э., Эрреро Р., Альфаро М., Братти М.С. и др. Полезность жидкостной цитологии для скрининга карциномы шейки матки. «Рак», 1999; 87:48–55. ПМИД:10227593
10. Райт Т.К., Массад Л.С., Дантон С.Дж., Спитцер М., Уилкинсон Э.Дж., Соломон Д. Консенсусные рекомендации 2006 г. по ведению женщин с аномальными скрининговыми тестами на рак шейки матки. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:346–55. ПМИД:17904957
11. Райт Т.С., Массад Л.С., Дантон С.Дж., Спитцер М., Уилкинсон Э.Дж., Соломон Д. Консенсусные рекомендации 2006 г. по ведению женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией или аденокарциномой in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340–345. ПМИД:17904956
12. Ицкович Д. TruScreen – австралийский опыт. В кн.: Рак шейки матки. Еще не побиты и какой ценой? Материалы третьего ежегодного клинического симпозиума по раку шейки матки 2005:13–14.
13. Ли С.Дж., Пэ Дж.Х., Ким Дж.Х., Ли С.Х., Намкун С.Э., Пак Дж.С. Оптоэлектронное устройство реального времени для скрининга цервикальной интраэпителиальной неоплазии. J Womens Med 2009; 2: 23–28
14. Занарди К., Камерини Т., Буколо С. TruScreen: новый союзник в скрининге рака шейки матки, Ginecorama 2004; 3: 323–330.
15. Хэ Х., Ло С., Мао Л., Чэнь Г., Ли И., Чжан Дж. Оптоэлектронная система скрининга рака шейки матки для скрининга рака шейки матки: сравнение с цитологией шейки матки. J South Med Univ 2010; 30:2304–2306. ПМИД:20965832
16. Вэйхун Л., Юй Г., Хайян Н., Сун Дж., Ли В., Применение TruScreen в выявлении пациентов с ASCUS, Азиатско-Тихоокеанский журнал тропической медицины 4 (2011) 669–671. ПМИД:21914550
17. Чжан В., Лю З., Ли Дж., Ву Лан Н., Ван Ч., Чжоу И и др. Оценка оптоэлектронного прибора «TruScreen» в качестве инструмента первичного скрининга рака шейки матки. Доступно от: http://onkosolutions.com/wp-content/uploads/2016/03/TruScreen-Evaluation-of-a-real-time-optoelectronic-device-TruScreen-as-a-primary-screening-tool-for-cervical-cancer.pdf
18. Шуюй Л., Вэй Л., Юйкуань Ф., Дунхао Л., Яси К., Пэй Цзюнь И. Возможности применения TruScreen для первичного скрининга рака шейки матки: самоконтролируемое исследование. Arch Gynecol Obstet 2013; 288:113–118. ПМИД:23296464
19. Мишра Г.А., Прыщ С.А., Шастри С.С. Обзор профилактики и раннего выявления рака шейки матки. Индийский J Med Paediatr Oncol 2011; 32(3):125–132. ПМИД:22557777