Новый метод скрининга рака шейки матки - Polar Probe

Аннотация

Цель: Несмотря на то, что были разработаны многочисленные методы скрининга, рак шейки матки остается серьезной проблемой здравоохранения. Раннее выявление и назначение адекватной терапии по- настоящему спасает жизнь, особенно при раке шейки матки. Наиболее распространенным методом скрининга рака шейки матки по-прежнему является цитология шейки матки ("Рар-тест"). Мы стремимся выяснить преимущества и недостатки недавно разработанного метода, который называется Polar Probe.

Методы: Использовались два различных подхода (обычный Рар-тест и Polar Probe), в исследование были включены 1438 пациенток. Из них 819 пациенток были обследованы с помощью Polar Probe. Все подходящие пациентки были сначала обследованы с помощью Polar Probe, а затем с помощью Рар-теста. Каждой пациентке с аномальным результатом Polar Probe проводилось дополнительное обследование кольпоскопия.

Результаты: Частота аномальных результатов мазка составила 1,04%, а распределение по типам было следующее: LSIL- 0,62% , ASCUS - 0,34% и HSIL -0,069%. Исследование Polar Probe было проведено 819 пациентам, в результате аномальные данные были получены у 261 пациентки и нормальные - у 558 пациенток. Частота аномалий была равна 1% при Рар-тесте и 31,9% при Polar Probe. Положительная прогностическая ценность составила 27% для теста Polar Probe и 16% для Pap-теста. Кольпоскопия была назначена только тем пациенткам, у которых результаты теста Polar Probe были аномальными. Необходимость в кольпоскопии резко возросла после использования Polar Probe.

Выводы: Использование только Polar Probe не было признано экономически эффективным. Сочетание с другими методами скрининга позволяет снизить стоимость процесса скрининга.

Ключевые слова: Полярный зонд, Рар-тест, преинвазивное поражение шейки матки.

ВВЕДЕНИЕ

Рак шейки матки является одной из основных причин смертности от рака среди женщин во всем мире. В 1930-х годах рак шейки матки был основной причиной смертности от рака в США. Несмотря на то, что цитологический скрининг снизил смертность на 70 %, рак шейки матки по-прежнему входит в первую тройку основных причин смертности от рака у женщин во всем мире. По данным Globocan 2018, рак шейки матки занимает 3-е место в мире по распространенности среди женских онкологических заболеваний, ежегодно возникает 569 847 новых случаев, и в течение того же года умирает 311 365 человек. Это число в основном обусловлено случаями, происходящими в развивающихся странах (1). В нашей стране заболеваемость среди женщин составляет 4,3/100.000, а смертность - 1,7/100.000 населения (2).

Хотя средний возраст установления диагноза рака шейки матки составляет 52 года, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 39 лет и от 60 до 64 лет. Карцинома шейки матки in situ (CIS) встречается на 10 лет раньше, чем рак шейки матки, что приходится на возраст 35-40 лет. Поражения шейки матки низкой степени выявляются примерно в возрасте 26-30 лет, то есть в более раннем возрасте по сравнению с CIS (3). Дисплазии являются предшественниками рака шейки матки и, если их не лечить, некоторые из них прогрессируют в рак (4). Ежегодно половина из выявленных пациенток с диагнозом "рак шейки матки" либо не проходили раннюю диагностику со взятием Рар-теста или при предыдущем исследовании из-за низкой диагностической способности Рар-теста патология не была выявлена. Поэтому необходимы альтернативные методы скрининга рака шейки матки.

Американской коллегией гинекологов для обычного Рар-теста был указан широкий диапазон чувствительности при поражениях высокой степени (30%-87%) (5). Кроме того, частота ложноотрицательных результатов варьирует от 14 до 33 % (6). По этим причинам возникла необходимость использования в скрининге других специальных стратегий. TruScreen (Polarntechnics Limited, Сидней, Австралия), который является одним из приборов, произведенных для этой цели, был впервые зарегистрирован в 2003. Реакция тканей на слабую электрическую пульсацию преобразовывается в цифровую форму и выражается как "нормальная" или "ненормальная" после сравнения с результатами исследования различных тканей шейки матки, заранее занесенных в память прибора. Устройство использует комбинацию биосенсоров, включая прямой отраженный свет, обратный рассеянный свет и кривые электрического затухания. Ткань обрабатывается световыми волнами с различной длиной в видимой и инфракрасной областях спектра. Данная информация фильтруется, обрабатывается и поступает на микрокомпьютер в портативной консоли, извлекаются параметры, имеющих наибольшее значение для дифференцировки тканей (7).

Фрик и Морс впервые выдвинули гипотезу о том, что сопротивление тканей к воздействию электрического тока было различным в 1926 году при исследовании рака молочной железы. После этого в 1949 году Лэнгман и Берр обнаружили, что раковые и здоровые ткани шейки матки имеют разные электрические параметры. Действительно, проведение теста in vivo было невозможно в тот период, поскольку оборудование не было подходящим. Однако за последние десятилетия технологический прогресс сделал эту технологию более применимой.

В этом исследовании мы изучили эффективность скрининга с помощью Polar Probe (TruScreen) на нашей популяция пациентов.

МЕТОД

Отбор пациентов

После одобрения Советом по этике Университета Баскент Baskent University Hospital, Ethics Board (номер проекта KA09/159), три соседних района с аналогичными характеристиками были выбраны для проведения скрининга (Анамур, Бозязи и Айдинчик). Эти три района экономически и социально идентичны. В некоторых частях этих районов существовали трудности с доступом к медицинским услугам из-за низкого социально-экономического статуса. Каждый пациент включался в исследование после проверки соответствия критерии включения.

Критерии для прохождения Рар-теста следующие:

• По достижении 20 лет или прошло не менее 3 лет после первого полового акта.
• Отсутствие предыдущей гистерэктомии по - поводу доброкачественной опухоли (пациентки, у которых не было выявлено доброкачественной опухоли или которые сообщили, что никогда не проходили Рар-тест, проходили Рар-тест, но не были включены в исследование).
• Отсутствие Рар-теста в течение последнего года.

Критерии Polar Probe (TruScreen):

• Подписанное информированное согласие,
• Возраст от 18 до 70 лет
• Отсутствие мазка Папаниколау в течение последних 6 недель
• Отсутствие сильного кровотечения во время процедуры
• Отсутствие беременности или прошло более 4 месяцев с момента последних родов
• Отсутствие предыдущей гистерэктомии
• Отсутствие операций на шейке матки в течение последних трех месяцев
• Отсутствие известной фотосенсибилизации
• Отсутствие предшествующей лучевой терапии на область таза
• Не получавшие химиотерапию или отсутствие химиотерапии в течение предыдущих пяти недель
• Подходит для проведения Рар-теста

Каждый пациент проходил обследование в кабинетах предназначенных для проведения TruScreen и Pap-теста, а также кольпоскопии и малых хирургических вмешательств. В каждом кабинете прибором TruScreen пользовался врач, медсестра или оператор, в то время как врачи проводили кольпоскопию.

Все пациентки, отвечающие критериям, сначала проходили обследование с помощью TruScreen, а затем Рар-тест. Каждая пациентка с аномальным результатом TruScreen была направлена в кабинет кольпоскопии, где ей проводилось контрольное обследование с помощью кольпоскопа.

Оценка с помощью TruScreen

Вводился стандартное гинекологическое зеркало соответствующего размера и располагался так, чтобы шейка матки находилась по средней линии. У пациенток с очень густой слизью, ее удаляли с помощью пинцета и марли, не касаясь шейки матки. Устройство TruScreen калибровали с помощью специально разработанного оптического тетсера после того, как убеждались, что устройство работает и что в принтере достаточно бумаги. После калибровки к устройству был подключали одноразовый датчик (SUS). Датчик оборудования перемещался по соответствующим точкам зоны трансформации шейки матки. По окончании скрининга прибор автоматически или нажатием на кнопки снимал распечатку. Информация о пациентке и результат TruScreen фиксировались в регистрационной форме, и если результат был аномальным, пациентка направлялась в кабинет кольпоскопии.

Сбор материала для мазка

Обычный Рар-тест и два разных мазка использовались две различные кисточки. У пациенток, у которых эндоцервикальный канал не визуализировался, образец мазка был взят с помощью эндоцервикальной щётки.

Кольпоскопическая оценка

Каждая пациентка с аномальным результатом TruScreen проходила кольпоскопию. Для кольпоскопии использовались два разных прибора в разные моменты времени. В районе Анамур использовался цифровой прибор для цифровой кольпоскопии (Centrel S1 Grimed). В районах Бозязи и Айдынчик, классическая кольпоскопия (кольпоскопия F1 Grimed). После подготовки пациентки, шейку матки последовательно обрабатывалась уксусной кислотой 3% и раствором йода, биоптаты брались из участков с аномальным внешним видом с помощью биопсийных щипцов.

Оценка результатов Рар-теста и биопсии

Результаты Рар-теста и биопсии оценивались в двух разных центрах. В Mersin KETEM оценивались стекла Рар-теста. Биопсийные образцы оценивались в лаборатории патологии и цитологии Onay (Анкара). Каждый центр оценивал образцы не зная результатов другого центра.

Статистический анализ

Данные исследования были проанализированы с помощью статистического пакета SPSS версии 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences, version 17.0, SPSS Inc, Chicago, III, USA). Сравнительные данные анализировали с помощью теста Хи-квадрат. Уровнем статистической значимости считали p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности в 3 районах прошли скрининговое обследовано 1438 пациенток, из них 819 пациентов прошли TruScreen. Статистический анализ был проведен на 819 пациентках (частота цитологических аномалий рассчитывалась исходя из общего числа пациентов). Демографические характеристики регионов представлены в таблице 1.

Таблица I: Демографические характеристики регионов

В общей сложности 1438 пациенток прошли Рар-тест. Во всех трех районах общее число аномальных результатов Рар-теста составило 15, из них 5 были определены как ASCUS, 9 - как LSIL и 1 - как HSIL. Частота аномальных результатов мазка составила 1,04%, а соответствующий процент был рассчитан как 0,62% при LSIL, 0,34% при ASCUS и 0,069% при HSIL. О клетках ASC-H и AGC не сообщалось ни в одном из трех районов.

Процедуру TruScreen прошли 819 пациентов. Результаты были аномальными у 261 пациента и нормальными - у 558 пациентов. Все пациенты с аномальными результатами TruScreen прошли кольпоскопию. Шесть пациенток с нормальными результатами TruScreen дополнительно прошли кольпоскопию, одна пациентка с результатом мазка ASCUS, пять пациенток из-за наличия клинических подозрений на поражения низкой степени. В целом 267 пациенток прошли кольпоскопию. Из них 197 пациенткам одновременно с кольпоскопией была проведена биопсия. Всего было взято и оценено 242 образца биопсии. Семьдесят одна пациентка прошла только кольпоскопию и не подвергались биопсии из-за отсутствия патологических изменений.

Результаты биопсии у 197 пациентов приведены в таблице 2. У трех пациентов было поражение высокой степени, а у 7 пациентов – низкой. Однако, если рассматривать кондиломы и койлоцитарные изменения как аномальные, то общее число гистологических аномалий составило 55 (55/197; 27.9%). Наиболее часто встречающимся гистопатологическим результатом был хронический цервицит (122/197; 61.9%).

Таблица II: Результаты биопсии шейки матки у участниц

Из 15 пациенток с цитологическими отклонениями, 8 из 15 пациенток с цитологическими аномалиями прошли процедуру TruScreen, результаты которой представлены в таблице 3. Поскольку у 4 пациенток с цитологическими аномалиями, результаты TruScreen были нормальными, кольпоскопия им в тот момент не проводилась. Однако пациентка с номером 3 была вызвана на следующий скрининг и прошла повторное обследование. Пациентка 5 самостоятельно поступила в нашу клинику и была взята под тщательное наблюдение. Кольпоскопия и биопсия, которые были проведены в нашей клинике, привели к выявлению поражения высокой степени. Пациентки с результатом биопсии, равным или превышающим CIN1, перечислены в таблице 3. Результат биопсии и результат мазка не коррелировали ни у одной из пациенток, за исключением пациентки 8 (Ş.D.).

Таблица III: Результаты цитологии в сравнении с Truscreen и биопсией.

*Злокачественные и интраэпителиальные поражения не наблюдались

Частота отклонений составила 1% в Рар-тесте и 31,9% в TruScreen (таблица 4). При кольпоскопии у половины пациенток были обнаружены высокой или низкой степени поражения. Однако, когда эти пациентки оценивались с помощью биопсии, только 28% пациенток выявили аномальную гистологию.

Таблица IV: Частота отклонений

*9 пациентов получили результат Рар-теста как вырожденный

** У 1 пациента недостаточно результатов Рар-теста

Таблица V: Сравнение результатов TruScreen и Рар-теста

Как видно из таблицы 5, только 4 из пациенток, у которых были выявлены аномальные результаты с помощью TruScreen, были обнаружены аномалии эпителиальных клеток с помощью Рар-теста. С другой стороны, у 254 из 258 пациентов, у которых были обнаружены отклонения от нормы по результатам теста TruScreen, были признаны нормальными с помощью Рар-теста. Сравнительные результаты TruScreen, кольпоскопии и Рар-теста с результатами биопсии приведены в таблице 6.

Таблица VI: Сравнение результатов TruScreen, кольпоскопии и Рар-тест с результатами биопсии.

Положительное предсказательное значение составили 27% для теста TruScreen и 16% для Pap-теста. Поскольку кольпоскопия была показана только пациентам с аномальными результатами теста TruScreen в нашей группе, чувствительность и специфичность этого теста будут неточными. Для кольпоскопии чувствительность составила 85%, а специфичность - 35%. Положительное предсказательное значение составило 35% у пациенток, прошедших кольпоскопию.

Среди пациентов, прошедших скрининг с помощью TruScreen, у 35 участниц исследования было незначительное кровотечение, у 1 - значительное кровотечение и в 1 случае - незначительный дискомфорт. Статистическая значимость между исполнителями процедуры, в случае выполнения оператором TruScreen и осложнениями (p=0.112), и частота аномальных TruScreen была значительно ниже, если оператором TruScreen был врач (p =0.001). Однако не было обнаружено статистической значимости между количеством исследованных точек и аномальным результатом (p= 0.598).

ОБСУЖДЕНИЕ

Для скрининга рака шейки матки всегда требовалось использование менее сложного теста с более высокой точностью. После внедрения традиционного Рар-теста в 1941 году и эффективного использования кольпоскопии в 1960-х годах заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизились. В нашем исследовании частота отклонений составила 1% при Рар-тесте и 31,9% при TruScreen. Положительная предсказательная значимость составила 27 % для теста TruScreen и 16 % для Pap-теста. Потребность в кольпоскопии резко возросла при использовании TruScreen.

Учитывая, что эффективность цитологического скрининга шейки матки варьируется в зависимости от лабораторных условий, необходимо, чтобы всегда появлялись альтернативы этой инертной программе. Появление альтернативного теста TruScreen - результат этих причин. Потенциальные преимущества скрининга с помощью TruScreen заключаются в следующем: Тест TruScreen - это первый объективный тест, который не требует интерпретации. Результаты выражаются как "нормальные" или "ненормальные", и каждый пациент с ненормальным результатом переходит к следующему тесту. Еще одним преимуществом теста является то, что объявление результата не требует дополнительного времени, поэтому пациент максимально удовлетворен.

Хотя в стратегии скрининга, основанной на оппортунистическом подходе, население, подлежащее скринингу, приглашается заранее, все же это происходит по собственной инициативе пациентов. Пациенты, которые сразу же узнают результат, будут испытывать большее удовлетворение, что повысит уровень участия в программе скрининга. В исследовании, проведенном Mould T AJ et al.8, анкетирование 152 пациентов показало, что при использовании Polarprobe пациенты испытывали меньше беспокойства (2/10 против 4,5/10), меньше боли (3% против 33%), меньше кровотечений и дискомфорта (5% против 12%). В результате большинство женщин предпочли Polarprobe анализу мазка (82 % против 2 %). В нашем исследовании частота осложнений составила 4,6%, и все эти осложнения, кроме одного, были связаны с незначительным кровотечением или незначительным дискомфортом.

К недостаткам TruScreen можно отнести то, что на него может повлиять любая тканевая патология. Хронический цервицит - довольно распространенная патология, и, несмотря на ее доброкачественный характер, она неправильно интерпретируется TruScreen, выдавая аномальный результат. Еще один недостаток TruScreen связан с его безопасностью. Прибор, который не подготовлен должным образом, будет выдавать аномальные результаты. Причинами этого являются калибровка оборудования, чистота наконечника зонда, а также то, не сломан ли используемый одноразовый сенсор. Не существует метода, позволяющего проанализировать, является ли аномальный результат результатом восприятия ткани как "аномальной" или результатом работы прибора. Поэтому диапазон безопасности прибора довольно узок.

Несмотря на то, что возможность выявления аномальных тканей с помощью электрического тока была открыта в 1990-х годах, этот метод не был внедрен в рутинную практику, а количество литературы, посвященной ему, ограничено, что приводит к недостаточным знаниям об этом методе. По данным литературы (табл. 7) 4,7,9-13, первое исследование Polarprobe было опубликовано M. Coppleson et al. в 1994 году (9). В этом исследовании, проведенном на 183 пациентках, были приведены результаты, полученные с помощью Polarprobe и кольпоскопии/гистологии. Было установлено, что точность исследования составила 85 % у пациенток с гистологически известными поражениями шейки матки низкой степени, 90 % при поражениях высокой степени и 99 % при инвазивном раке. Однако первое клиническое исследование на пациентках было проведено Singer A et al. в 1997 году (10). В этом исследовании пациенты были разделены на две группы. Если в группу 1 вошла 41 пациентка с карциномой шейки матки на различных стадиях с симптоматикой и видимым поражением, то в группу 2 - 45 пациенток, не оперированных на шейке матки в течение последних 12 месяцев и имевших отрицательные результаты как Рар-теста, так и кольпоскопии.

У пациенток с гистологически подтвержденной карциномой шейки матки чувствительность метода Polarprobe составила 98%, а специфичность - 91%. В исследовании Singer, A et al., проведенном на 651 пациентке из 10 центров и опубликованном в 2003 году (7) , исследователи представили данные о чувствительности TruScreen, Pap-теста и комбинации этих двух тестов. В исследование были включены две различные категории пациентов. В первую группу вошли только добровольцы (n=485), а во вторую - пациентки, обратившиеся в клинику для кольпоскопии по поводу ранее известного аномального результата. Распространенность CIN1 и CIN2-3 составила 1% и 0,6% в первой группе и 14% и 31% во второй группе, соответственно. В этом исследовании чувствительность TruScreen для CIN2/3 и CIN3 составила 70% и 67%, соответственно, а специфичность - 81%. В этом исследовании для Рар-теста и комбинированного теста (TruScreen + Рар-тест) чувствительность составила 69% и 93% для CIN2/3 и 45% и 87% для CIN1, соответственно. Специфичность составила 95 % для Рар-теста и 80 % для комбинированного теста.

Таблица VII: Исследования из литературы о Polar Probe

В нашем исследовании, поскольку у всех пациенток, включенных в группу скрининга, не было гистологического диагноза, чувствительность и специфичность рассчитать не удалось. Только пациентки с аномальным результатом TruScreen были направлены на кольпоскопию и сдали образцы биопсии. PPV составил 27 % для теста TruScreen, 16 % для Pap-теста и 33 % для кольпоскопии. В нашем исследовании 8 пациенток с аномальными результатами цитологии прошли тест TruScreen. Сравнивая эти результаты, мы отметили, что TruScreen дал ложноотрицательный результат у 1 пациентки с HSIL. У одной пациентки с ASCUS и одной пациентки с LSIL результат биопсии не подтвердился из-за ранее нормального результата TruScreen. Однако, несмотря на то, что у 7 пациентов с гистологически подтвержденной LSIL и 1 пациента с гистологически подтвержденной HSIL наблюдались аномальные цитологические результаты, полученные с помощью TruScreen, цитологический анализ дал ложноотрицательный результат у этих пациентов. При проведении двух тестов были диагностированы разные группы пациентов, и очевидно, что сочетание двух тестов повысит точность скрининга. В конечном итоге частота положительных результатов TruScreen составила 31,9 %, а у 27 % этих пациенток был бы обнаружены гистологические изменения, характерные для ВПЧ и другие дисплазии. Семьдесят три процента пациенток, получивших аномальные результаты, подверглись бы не нужной кольпоскопии. В нашем исследовании частота хронического цервицита была достаточно высокой (62,2%). Это можно объяснить тем, что мы включили в скрининг всех пациенток, у которых визуализировалась зона трансформации и которые были признаны подходящими для TruScreen.

Когда мы оценили TruScreen на основе тестов, проведенных в литературе, мы обнаружили, что он, по крайней мере, так же эффективен, как и Рар-тест. Таким образом, хороший показатель чувствительности важен для заболеваний с низкой распространенностью. Поскольку в нашем исследовании было ограниченное количество кольпоскопических центров, а тест давал положительный результат в 1/3 случаев, в данном исследовании кольпоскопия проводилась только у пациенток с положительным результатом TruScreen. Как показало наше исследование, гистологические аномалии лучше выявляются с помощью TruScreen по сравнению с Рар-тестом. У 1438 пациенток распространенность цитологических аномалий, выявленных с помощью Рар-теста, составила 1,04% (15 пациенток), что совпадает с распространенностью, опубликованной Турецкой группой по изучению рака шейки матки и цитологии шейки матки в 2009 году. В этом исследовании общая распространенность цитологических аномалий шейки матки составила 1,8%; распространенность ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL и AGC составила 1,07%, 0,07%, 0,3%, 0,17% и 0,08%, соответственно (14).

Однако в американском исследовании, содержащем лабораторные данные, полученные в 2000 году (15), этот показатель был указан как 6,9% (ASCUS - 4,5%; LSIL - 1,6%; HSIL - 0,5%; AGC - 0,3%). В нашем исследовании частота гистологических аномалий у пациентов, прошедших скрининг с помощью TruScreen, составила 6,5% (54/819). В нашем исследовании, основываясь на данных пациенток с гистологическим диагнозом, Рар-тест дал ложноотрицательный результат у 1 пациентки с поражением высокой степени (50%; ½ пациентки) и у 7 пациенток с LSIL (0/7). TruScreen пропустил поражение высокой степени у 1 пациентки. Однако, поскольку количество пациенток с нормальными результатами TruScreen, которым мы проводили кольпоскопию и биопсию, ограничено, сравнивать TruScreen и Рар-тест в данном случае было бы некорректно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашем исследовании TruScreen показал более высокую частоту выявления дисплазии шейки матки по сравнению с Рар-тестом. Однако, при скрининге с использованием TruScreen существенно возрастает частота кольпоскопии, что влияет на стоимость скрининга. Использование только TruScreen не является экономически эффективным методом. Его сочетание с другими тестами позволило бы снизить чрезмерно высокую частоту проведения кольпоскопии и использовать его как более эффективный метод скрининга. Проведение исследований по использованию теста TruScreen в сочетании с другими тестами, а не только с ним одним, представляется более перспективным.

Одобрение комитета по этике: Баскент Университетская больница, Совет по этике (проект номер KA09/159)

Декларация о конфликте интересов: Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Финансовое разоблачение: Финансовая поддержка данной работы была оказана университетом Баскент.

ССЫЛКИ:

1. Cancer, I.A.f.R.o., Globocan 2018: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2018 http://gco.iarc.fr/today/explore
2. Mirili C., Yılmaz A., Bilici M., Tekin S.B. Long-Term Follow-Up Outcomes of Cervical Cancer Patients: A Single Center Experience from the East Anatolian Region of Turkey Dicle Med J 2019; 46 : 857–65.
3. Corneanu LM, Stanculescu D, Corneanu C. HPV and cervical squamous intraepithelial lesions: clinicopathological study. Rom J Morphol Embryol. 2011; 52: 89-94.
4. Long S, Lei W, Feng Y, Lv D, Cai Y, Yang P. The feasibilities of TruScreen for primary cervical cancer screening: a self-controlled study. Arch Gynecol Obstet. 2013; 288: 113-8.
5. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 99: management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol. 2008; 112: 1419- 44.
6. Gibb RK, Martens MG. The impact of liquid-based cytology in decreasing the incidence of cervical cancer. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4: S2-S11.
7. Singer A, Coppleson M, Canfell K et all. A real time optoelectronic device as an adjunct to the Pap smear for cervical screening: a multicenter evaluation. Int J Gynecol Cancer. 2003; 13 :804-11.
8. Mould T A J, Q.S.C., Lovegrove J, Gallivan S, Singer A, The acceptability of cytological screening for cervical cancer compared to a new electronic screening device—the Polarprobe. Proceedings of the EUROGIN Third International Congress, 1997. European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia, 1997 (March 24-27).
9. Coppleson M, Reid BL, Skladnev VN, Dalrymple JC. An electronic approach to the detection of pre-cancer and cancer of the uterine cervix: a preliminary evaluation of Polarprobe. Int J Gynecol Cancer. 1994; 4: 79-83.
10. Singer, A., Clinical experience with the usage of the Polarprobe. Proceedings of the EUROGIN Third International Congress, 1997. European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia, 1997( 1997 ): p. March 24-27.
11. Abdul S, Brown BH, Milnes P, Tidy JA. The use of electrical impedance spectroscopy in the detection of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16: 1823-32.
12. Pruski D, Kedzia W, Przybylski M, et all. Assesment of real optoelectronic method in the detection of cervical intraepithelial neoplasia. Ginekol Pol. 2008; 79: 342-6.
13. He XK, Luo XP, Mao LZ, et all. An optoelectronic cervical cancer screening system for screening cervical cancer: comparison with cervical cytology. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010; 30: 2304-6.
14. Turkish Cervical C, Cervical Cytology Research G. Prevalence of cervical cytological abnormalities in Turkey. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 106: 206-9.
15. Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Stastny J, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequacy: current laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparison program in cervicovaginal cytology. Arch Pathol Lab Med. 2000; 124: 203-11